PAC專區

急性後期照護(PAC)/腦中風急性後期計畫


 腦中風急性後期計畫介紹
韓德生
臺大醫院北護分院醫療部主任
臺灣大學醫學院臨床副教授
 
隨著人口老化,及生活水準的提高,國民對醫療需求也與日俱增。然而,醫療供應面的成長仍然趕不上需求的增加。為了更有效率的提供醫療服務,對於疾病嚴重度予以分級並針對不同級別給予不同程度的醫療服務,便成了公共衛生學界的重要課題。其中,針對住院病患給予急性、急性後期(或稱中期)、及長期的分類,便是目前如火如荼推動的一個計畫。
 
整體而言,在病患醫療需求降低後,若仍有功能缺損,無法直接返家,便需要一種銜接出院與返家的治療模式。此種模式或許名稱不同,但在各國皆有,包括急性後期照護(post-acute care, PAC)、亞急性照護(subacute care, SAC)、出院後照護(post-hospital care)、轉銜照護(transitional care)、中期照護(intermediate care)等,目的都在以較住院低的花費,達到提升病患功能並順利返家。需要此類服務的疾病多具有高失能、長復原期的特性,像是腦中風、腦外傷、脊髓損傷、股骨骨折、人工關節置換術後、骨髓炎、肝膿瘍等需長期抗生素治療之感染症等等。依照美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)的定義:急性後期照護乃為有急性疾病、傷害或病程惡化者所設計的住院照護。提供1種以上的特殊、急性、複雜技術的醫療服務,住院期間不需要高技術性醫療觀察或複雜的診斷流程,但需要以跨專業團隊提供協調性服務、經常(每天到每週)反覆評估病患、回顧臨床歷程,提供數天到數月有期限的療程,直到個案穩定或達到原本預定的療程結束為止。
 
腦中風在世界各國皆是造成成年人長期失能比例最高的疾病,也是台灣十大死因的第三名疾病。對於不同階段的腦中風,需處理的併發症亦有不同。腦中風的急性期,重點在控制疾病的擴大,限制失能的進展,並預防併發症。當其神經症狀及生命跡象穩定時,便可進入急性後期,接受以復健為主要目標的醫療照護。然而腦中風後的失能種類繁多,需要多種專業人員提供有協調、有組織之復健訓練:物理治療處理肢體運動困難、步態異常或平衡失調;職能治療則著重於日常生活訓練、職業評估及肢體功能訓練等項目;語言治療師專精於吞嚥困難、失語症、口齒不清等語言或言語障礙;義肢裝具師則可製作適當輔具以彌補喪失的肢體功能;社會工作師提供保險諮詢、社會資源及相關轉介;而復健護理師則如管家婆般執行每天的大小便訓練、壓瘡護理等工作。在多專業的共同努力之下,創造病人最佳的預後。在過去受限於健保住院日數的限制,病患及家屬像是遊牧民族般地每月轉院、逐病房而居,適應新住院環境。醫療轉銜工作複雜,進展亦較有限。
 
有鑒於此,台大醫院北護分院積極參與腦中風急性後期試辦計畫。本計畫自103年起試辦,對象為符合健保公告重大傷病之急性腦血管疾病(限急性發作後一個月內)之病人,醫療狀況穩定,功能狀況具有輕度至中重度功能障礙,於參與本計畫之醫院住院,經急性後期照護團隊判斷具積極復健潛能者。所謂醫療狀況穩定指的是病患在72小時以上神經學狀況未惡化,血壓、心跳、體溫72小時以上穩定或可控制,感染、血液異常、胃腸道出血等併發症經治療後穩定或可控制。此外,為將醫療資源用於最有需求之病患族群,本計畫排除無法積極接受復健之病患。積極復健潛能判定原則為具基本認知、學習能力與意願;能在支撐下於輪椅或床緣至少維持一小時坐姿之足夠體力;能主動參與復健治療計畫;具足夠家庭支持系統者為佳。為落實醫療分級,病患需由醫學中心或區域醫院作初次評估,若合適,再將之轉出至區域或地區醫院進行復健訓練。
 
為區分不同失能病患的復健需求,本計畫依據病患起始功能狀況之修正藍氏量表(Modified Rankin Scale)得分,將病患可能的照護路徑規畫五種「急性後期功能群組」(Function-related Group, FRG);分別是FRG1(急性後期照護與高強度復健)、FRG2(急性後期照護與一般強度復健)、FRG3(機構式照護與支持性復健)、FRG4(門診醫療照護與復健構式)、與FRG5(居家健康照護)。原則上,高強度復健係指每日需治療3-5次,每次30~60分鐘;一般強度復健係指每日需治療1-3次,每次亦為30~60分鐘。治療內容包含物理治療、職能治療或語言治療之治療項目3項(含)以上,醫院得依個案病情需要調整每日各治療種類之次數。患者以入住急性一般病床、經濟病床、慢性病床為原則;超等住院者,由保險對象按自付其差額。總住院天數以6周為原則,若有需要可住至12周。病患在入住、第三周、第六周、第九周及第12周需接受包含13種量表的完整評估,若任何連續兩次量表分數沒有進步,則需停止此計畫,出院返家或入住其他機構。
 
北護分院執行此計畫已屆兩年,病患功能進展明顯,獲益甚多,有效降低再住院率。我們衷心期待未來腦中風病患的住院過程不再反覆出入院,功能恢復更好,創造病患、醫院、政府三贏的最佳局面。

圖一 台大醫院北護分院急性後期照護團隊



 
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資料維護人:復健科 鄭明偉 更新日期:2019-06-05

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