病歷資料影印申請

病歷資料及證明書申請須知


一、受理時間:星期一至星期五9:00~11:3013:00~16:30  逾時不受理
二、申辦地點:掛號櫃檯申請 ( 請抽取文件申請號碼牌 )
三、申請費用:檢查(驗)報告:10張以內每張20元 ,第11張起每張5元
四、眼科特殊檢查:(眼底檢查、眼底斷層掃描)無紙本,請申請影像光碟
五、報告光碟申請:每份200元~500元不等 ( 請至影像醫學部X光室申請 )
六、申請流程:1.填寫申請書  2.承辦人核對證件  3.等待抽調病歷(確認申請影印內容) 
                         4.繳費  5.憑收據取件

        ※為保障病人權益與隱私,申請資料請備妥相關證件:
(1)本人申請:身分證件正本
(2)由代理人申請:A. 病人身分證件正本。B.代理人身分證件正本。C.病人之委託同意書。
(3)未成年人之資料需由法定代理人申請:A. 法定代理人身分證件正本。B.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
(4)未成年人資料由代理人申請:A. 法定代理人身分證件正本。B.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。C. 法定代理人之委託同意書。D.代理人身分證件正本。
(5)往生者資料之申請:A.具繼承權者之身分證件正本。B.與病人之關係證明文件。C. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。
( 6 )若委託人於
國外無法親自辦理者,代理人需帶代理人身分證件正本授權書 (台灣駐外辦事處申請授權書,被授權者與代理人需同人)。
七、取件時間:
         1.紙本黑白報告當日取件(申請後約30分鐘取件)。
         2
.光碟影像當日取件(申請後約30分鐘取件)
         3.中英文出生證明非當日取件(申請後約3個工作天後取件)
         4.英文預防接種證明非當日取件(申請後約7個工作天後取件)
八、其他注意事項
         1.病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,申辦證件不齊全者恕不受理,尚祈見諒!
         2.申請病歷可於申請當日提前1個小時告知。
         3.當日無法取件部分,可採郵寄方式,申請當日繳郵寄費50元,寄至國內指定地點。
         4.眼科彩色檢查報告無紙本,請申請影像光碟。
         5.病歷摘要<住院>請至掛號室辦理(須經醫師開立)。
         6.詢問電話:02-2371-7101轉 8010、8100

 
※欲提出「E-mail申請」者,請務必來電核對,並詳讀申請說明及流程,謝謝
 
  臨櫃申請 E-mail申請
申請時間 星期一~星期五 09:00-11:30、13:00-16:30  逾時不受理
申請地點 掛號批價櫃檯申請 電子郵件:bhreg@bh.ntuh.gov.tw
申請流程 1.承辦人核對相關申請證件。
2.填寫台大醫院北護分院病歷影本申請書。
3.確認影印內容及所需時間。
4.確認張數、繳費取件。
1.下載申請書「台大醫院北護分院病歷影本申請書」。
2.申請書E-mail
bhreg@bh.ntuh.gov.tw
3.並於申請時間來電告知確認並核對資料後才收件
4.依約定日期,攜帶相關證件臨櫃繳費取件。
注意事項 請確認攜帶證件資料正確性,否則將無法提供本項服務。
1.若委託人於國外,代理人請攜帶身分證正本授權書
   (授權書於駐外台灣辦事處申請核印,被授權者需與代理人同人)
2.檢查檢驗報告可當日取件。
3.光碟影像當日取件(申請後約30分鐘取件)
4.整本病歷影本申請,以14天內交付為原則。
5.如為出院病患,建議出院7日後再申請出院病摘。
6.英文出生證明需三個工作天後取件,請攜帶父母雙方及本人英文名字,如有 別名 須提供國內外護照影本佐證,若於民國63年12月31日以前及67年7月31日至67年8月1日出生者,除上述文件外請再備妥中文出生證明正本(可至報戶口之戶政事務所辦理)。
7.英文預防接種證明需七個工作天後取件,備身分證件正本及英文名字,如有 別名 須提供國內外護照影本佐證。
8.中文出生證明需三個工作天後取件。
9.辦理相關證明書,請先致電確認需備齊文件。

 

保障病友隱私及權益,申辦文件時,證件不齊全者恕不受理,尚祈見諒!


                                 各項申請文件收費標準                                
項  準      所 需
時 間
費 
一般診斷書 1.身分證正本或戶口名簿
2.請掛號由門診醫師開立
3.診斷書有效期限一年,補發須至櫃檯申請
當天 第一份100元
第二份起及
補發50元
英文診斷書 身分證正本或戶口名簿及護照
註:須掛號由門診醫師開立
1-3 200
英文出生證明 1.身分證正本或戶口名簿及護照
2.父母親及本人英文名字
註:(1)若英文名有別名時,須附國內外護照
      (2)民國64年以前出生者,請備妥中文出生證明,中文出生證明可至戶政事務所辦理
3 200
中文出生證明(補發) 身分證正本或戶口名簿
註:限民國64年以後於本院出生者,
    民國64年前出生者,請至戶政事務所辦理
3 130
中文死亡證明書 1.身分證正本或戶口名簿
2.須請醫師開立證明
3.直系親屬或具繼承權者身分證正本及關係證明文件或除戶證明之戶口名簿或死亡證明書
4.英文死亡證明書須核對病人英文姓名護照證件、英文翻譯地址及中文死亡證明書
1-3 前三份共20元
第四份起及
補發每份15元
英文死亡證明書 5-7 第一份200元
第二份起50元
中文預防接種證明 1.先行與本院確認病歷有相關資料才可受理申請
2.英文預防接種證明須附護照
3-7 100
英文預防接種證明 3-7 200
中文病歷摘要 身分證正本或戶口名簿
註:中文須先行與醫師溝通開立內容後,才可至掛號櫃檯辦理申請
3-7 100
出院病歷摘要 3-7 每頁20元
病症暨失能診斷書
(雇主申請聘僱家庭外籍看護工)
1.身分證正本或戶口名簿
2.須掛號由門診醫師開立
3.請自備空白診斷書或申請書
3-7 500
勞工傷病診斷書 當天 200
勞保/農保/公保/國保失能診斷書 3-7 500
輔具評估證明書 1.攜帶身分證、健保卡、身心障礙手冊及診斷書
2.須掛號由門診醫師開立
1-7 簡單300
中度600
複雜900
助聽器使用效益驗證 100
就醫證明 身分證正本或戶口名簿及健保卡 當天 20
醫療費用證明 每張10元
門診或住院
醫令費用明細表
每一帳號100
影印病歷資料 詳見病歷影本申請須知 1-3 十張內每張20元
第十一張起每張5元
醫療費用收據影本 1.身分證正本或戶口名簿
2.原醫療費用收據正本
註:以原醫療費用收據正本,申請影印加蓋證明章
當天 每一帳號10元
勞工體檢報告(補發) 1.攜帶證件照1張及身分證正本或戶口名簿
2.有效期限為一年
當天 120
備註:
1.依醫療法第七十四條規定,非本人或法定監護人辦理,均須附委託書。
2.如委託他人辦理各項文件,須攜帶委託人及被委託人身分證正本及委託書,委託書須清楚註明本人委託誰辦理什麼期間資料,委託人及被委託人皆須簽名及蓋章。
3.申請英文證明者,英文姓名須與護照相同,須附護照核對。                                      109.01製

 

台大北護分院委託同意書.pdf
英文預防接種申請書.pdf
英文預防接種申請書.ods
診斷證明書委託申請領取之委託書.pdf
診斷證明書委託申請領取之委託書.docx
英文死亡證明書申請書.pdf
英文死亡證明書申請書.docx
台大醫院北護分院病歷影本申請書.docx
台大醫院北護分院病歷影本申請書.pdf
英文出生證明申請書.docx
英文出生證明申請書.pdf
台大醫院北護分院證明、診斷書補發申請書.docx
台大醫院北護分院證明、診斷書補發申請書.pdf

資料維護人:綜合事務室 陳佳慧 更新日期:2020-07-03