病歷資料影印申請

病歷資料及證明書申請須知

一、受理時間:星期一至星期五9:00~11:3013:00~16:30  逾時不受理
二、申辦地點:一樓掛號櫃檯申請 ( 請抽取文件申請號碼牌 )
三、申請費用:檢查(驗)報告:10張以內每張20元 ,第11張起每張5元
四、眼科特殊檢查:(眼底檢查、眼底斷層掃描)無紙本,請申請影像光碟
五、報告光碟申請:每份200元~500元不等
六、申請流程:1.填寫申請書  2.承辦人核對證件  3.等待抽調病歷(確認申請影印內容)  4.繳費  5.憑收據取件

        ※為保障病人權益與隱私,申請資料請備妥相關證件:
(1)本人申請:身分證件正本
(2)由代理人申請:A. 病人身分證件正本。B.代理人身分證件正本。C.病人之委託同意書。
(3)未成年人之資料需由法定代理人申請:A. 法定代理人身分證件正本。B.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
(4)未成年人資料由代理人申請:A. 法定代理人身分證件正本。B.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。C. 法定代理人之委託同意書。D.代理人身分證件正本。
(5)往生者資料之申請:A.具繼承權者之身分證件正本。B.與病人之關係證明文件。C. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。
( 6 )若委託人於國外無法親自辦理者,代理人需帶代理人身分證件正本授權書 (台灣駐外辦事處申請授權書,被授權者與代理人需同人)。
  
七、取件時間:
    1.紙本黑白報告當日取件(申請後約30分鐘取件)。
    2光碟影像當日取件(申請後約30分鐘取件)
    3.中英文出生證明非當日取件(申請後約3個工作天後取件)
    4.英文預防接種證明非當日取件(申請後約7個工作天後取件)

六、其他注意事項
    1.病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,申辦證件不齊全者恕不受理,尚祈見諒!
    2.申請病歷可於申請當日提前1個小時告知。
    3.當日無法取件部分,可採郵寄方式,申請當日繳郵寄費50元,寄至國內指定地點。
    4.眼科彩色檢查報告無紙本,請申請影像光碟。
    5.病歷摘要<住院>請至掛號室辦理(須經醫師開立)。
    6.詢問電話:02-2371-7101轉 8010

申請說明


※欲提出「E-mail申請」者,請務必來電核對,並詳讀申請說明及流程,謝謝
 
  臨櫃申請 E-mail申請
申請時間 星期一~星期五 09:00-11:30、13:00-16:30  逾時不受理
申請地點 一樓掛號批價第五櫃檯申請 電子郵件:bhreg@bh.ntuh.gov.tw
申請流程 1.承辦人核對相關申請證件。
2.填寫台大醫院北護分院病歷影本申請書。
3.確認影印內容及所需時間。
4.確認張數、繳費取件。
1.下載申請書「台大醫院北護分院病歷影本申請書」。
2.申請書E-mail
bhreg@bh.ntuh.gov.tw
3.並於申請時間來電告知確認並核對資料後才收件
4.依約定日期,攜帶相關證件臨櫃繳費取件。
注意事項    請確認攜帶證件資料正確性,否則將無法提供本項服務。
                  1.若委託人於國外,代理人請攜帶身分證正本  授權書 
               
 (授權書於駐外台灣辦事處申請核印,被授權者需與代理人同人)
                 2.檢查檢驗報告可當日取件。
                 3.光碟影像當日取件(申請後約30分鐘取件)
                 4.整本病歷影本申請,以14天內交付為原則
                 5.如為出院病患,建議出院7日後再申請出院病摘。
                 6.英文出生證明需三個工作天,需帶父母雙方及本人英文名字,
                    若有 別名 須提供國內外護照影本佐證。

                 7.英文預防接種證明需七個工作天,備身分證件正本及英文名字。
                 8.中文出生證明需三個工作天。
                 9.辦理相關
證明書,請先致電確認需備齊文件。

 

保障病友隱私及權益,申辦文件時,證件不齊全者恕不受理,尚祈見諒!
 

表單下載


英文出生證明200元/份、英文接種證明200元/份、中文出生證明130元/份

申請英文出生證明請攜帶:身分證正本、父母雙方及本人英文名字,若有別名請提供國內外護照影本供留查,若於民國64年前出生者,除攜帶上述資料外,請提供中文出生證明,可於戶政事務所先行生申請


X光數位影像光碟請至影像醫學部X光室申請: 
  收費規則  
一般X
內視鏡
超音波
眼科檢查
電腦斷層
核磁共振
核子醫學(PET CT)
單項:200/張(光碟)
二項:400/張(光碟)
三項(含)以上:500/張(光碟)


若超出一張光碟容量,則每超出一張加收100元。
所有影像只要光碟容量允許皆可複製在同一張光碟,但視燒錄種類而有不同收費規則。
例:8張一般X光,收費為200
例:一般X光(8)+電腦斷層2張,收費為400

台大北護分院委託同意書.pdf
台大醫院北護分院證明、診斷書補發申請書.pdf
英文預防接種申請書.pdf
英文預防接種申請書.ods
台大醫院北護分院證明、診斷書補發申請書.docx
診斷證明書委託申請領取之委託書.pdf
診斷證明書委託申請領取之委託書.docx
英文死亡證明書申請書.pdf
英文死亡證明書申請書.docx
英文出生證明申請書.docx
英文出生證明申請書.pdf
台大醫院北護分院病歷影本申請書.docx
台大醫院北護分院病歷影本申請書.pdf

資料維護人:綜合事務室 陳佳慧 更新日期:2019-11-01